Een 79-jarige man bezoekt de polikliniek neurologie op verwijzing van de KNO-arts voor hoofdpijn in combinatie met recidiverende vertigo. Voor analyse en behandeling van deze bewegingsafhankelijke vertigo is hij door zijn huisarts naar de KNO-arts verwezen. Enkele jaren geleden was er een periode met vergelijkbare klachten. Verder heeft hij sinds lange tijd een niet-pulsatiele tinnitus die hem niet erg hindert. Zijn gehoor is hierbij niet gestoord. Ten slotte vermeldt de voorgeschiedenis alleen nog chronisch atriumfibrilleren.

Bij het onderzoek van de KNO-arts, drie maanden voorafgaande aan het bezoek aan de neuroloog, werden bij otoscopie, rinoscopie en inspectie van de mondholte geen afwijkingen gevonden die de hoofdpijn en duizeligheid kunnen verklaren. Screening van het gehoor door middel van toon- en spraakaudiometrie toonde symmetrisch hoge tonen gehoorverlies, passend bij een leeftijdsconforme pre-existente presbyacusis. De head impulse test (HIT) was beiderzijds normaal, maar wel was er een duidelijk positieve Dix-Hallpike-test met typisch rotatoir geotrope nystagmus. De diagnose BPPD (benigne paroxismale positieduizeligheid ) wordt gesteld.

Na een Epley-manoeuvre naar de aangedane zijde verdwijnt de vertigo gedurende enkele weken. Bij recidiefklachten blijkt er opnieuw sprake van een positieve Dix-Hallpike-test en wordt de Epley-manoeuvre herhaald. Na een verbetering van drie dagen treedt er tegen de verwachting in een averechts effect op. Naast vertigo klaagt patiënt dan ook over misselijkheid en progressieve hoofdpijn, waarvoor in eerste instantie pijnstilling en rust worden geadviseerd. Gezien het aanhoudende atypische beeld wordt beeldvormend onderzoek afgesproken.

Een MRI-schedel, circa vier weken na het ontstaan van de hoofdpijn, toont een chronisch subduraal hematoom langs de linker convexiteit. Bij een aansluitend bezoek aan de polikliniek neurologie geeft patiënt duidelijk aan géén trauma te hebben doorgemaakt. De hoofdpijn lijkt inmiddels spontaan wat af te nemen. Bij neurologisch onderzoek wordt evenals bij het eerste contact een heldere en adequaat reagerende man gezien, focaal neurologische afwijkingen zijn er niet. Het beleid bestaat uit het staken van de rivaroxiban met klinische en radiologische follow-up. Twee weker later is er sprake van een verdere afname van de hoofdpijn en is patiënt niet meer draaiduizelig. Een controle CT-schedel toont volledige resorptie van het chronisch subdurale hematoom (figuur 1). De rivaroxiban wordt hervat.